Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (sesuai eKTP) : ………..
NIK (sesuai eKTP) : ………..
Alamat (sesuai eKTP) : ……….
No. Telpon (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja) : ………
Email (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja) : ……….
dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:
1. saya adalah Warga Negara Indonesia;
2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;