Alamat (sesuai eKTP) : ……….
No. Telpon (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja) : ………
Email (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja) : ……….
dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:
1. saya adalah Warga Negara Indonesia;
2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;
3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);
4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:
a. Pejabat Negara;
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;