Bidang Usaha : ......……………………………………………………………………….……
Alamat Usaha : ......……………………………………………………………………….…..
Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50 (Lima Puluh) Juta dan omzet di bawah Rp. 300 (Tiga Ratus) juta per tahun;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan usaha dan/
3. atau penyelamatan usaha;
4. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
5. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan Perbankan lainnya;
6. Apabila dikemudian hari Pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.