SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada hari ini ……..………, tanggal ……………….…….……., tahun …………………………… (…...,……, 2021) bertempat di ……………………….., kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama (sesuai KTP) : ......……………………………………………………………………..
Nomer KTP /NIK : ......…………………………………………………………………………
Alamat (sesuai KTP) : ......……………………………………………………………………
Nomer Telepon : ......……………………………………………………………………….…
Bidang Usaha : ......……………………………………………………………………….……
Alamat Usaha : ......……………………………………………………………………….…..
Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :